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全球实时：摔倒送医治疗后死亡，能否按意外险索赔？

来源：现代快报+时间：2023-03-20 16:07:18

(资料图)

现代快报讯（通讯员游佳李睿莹记者徐晓安）村委会给村民们投保了团体意外伤害保险，村民老李去世后，家属找到保险公司索赔，但却遭到了拒绝。现代快报记者了解到，近日，苏州市吴江区人民法院审结了这起案件。

据了解，老李在家中不慎摔倒受伤，被送往医院治疗。入院一周后，老李接受了骨折切开复位内固定手术。谁知几天后，老李出现了突发脉氧下降、神志不清、肺部感染等病况，立即转入 EICU 治疗。但由于病情过于危重，老李还是离开了人世。

村民委员会给村民们投保的团体意外伤害保险，明确保障内容包括 60000 元每人的意外身故保险金。此份保险的条款载明，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。同时，该份保险明确解释，所谓的意外伤害是以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

老李家属得知有这份意外身故保险后，便向保险公司请求赔付。面对索赔，保险公司却认为老李的死亡与其摔倒之间并无因果关系，而是其自身基础疾病以及手术后病情恶化造成，故拒绝赔付。

法院经审理认为，认定事故原因时，应当遵循近因原则。所谓近因，是指导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而非指时间上或空间上最近的原因。确定近因后，再判断该事件是否属于承保范围，进而认定保险公司的赔付责任。

本案中，老李生前于保险期间内摔倒，致右胫腓骨骨折并入院接受手术治疗，从病程来看，其死亡是多个原因连续发生造成的结果。无证据证明在老李医疗过程中发生了足以中断前、后因，并可作为独立原因的介入因素时，老李的摔倒属于近因，即对其死亡起到决定性、有效性的直接原因。

最终，法院认定老李的不慎摔倒是导致死亡的直接原因，该事件属于案涉意外伤害保险的承保范围，保险公司应承担保险金的给付责任。判决后，双方当事人均未提起上诉，保险公司已履行赔付责任。

承办法官介绍，在意外险索赔中，分析事故原因时采用近因原则，旨在判断引发损害结果的最直接原因是否属于承保范围，进而确定保险责任的承担。在多项原因连续发生致损的情形中，各种原因持续不断发生，前因对造成后因具有高度盖然性，后因是前因自然、直接发展的结果。多项原因之间存在因果关系，则最先发生并造成一连串事故的原因是近因。

（编辑高霞）

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