南京医保工作再提质，推动移动支付、医保电子处方流转深化应用

3 月 21 日，南京市医保局召开 2023 年全市医疗保障工作暨党风廉政建设和作风建设会议。现代快报记者了解到，2023 年，南京医保部门将全力构建中国式现代化医保共建共治共享格局，重点落实七个方面的任务，即推动形成更加公平多元的医疗保障制度体系，推动形成更可持续的筹资运行机制，推动形成更加严密审慎的基金监管体制，推动更加管用高效的医保支付方式改革，推动更加协同联动的医药服务供给侧改革，推动形成更加智能安全的医保信息化体系，推动建成更加精准便捷的医保公共服务体系。

【" 数 " 读医保】

晒四年成绩单：医保待遇水平居全省前列

【资料图】

2019 年 1 月，南京市医保局完成机构组建正式挂牌成立。2023 年 3 月 10 日，南京市医保局荣获市级机关单位高质量发展争先进位奖、作风建设先进单位称号。四年来，南京医保工作亮点频频，具体体现在以下这 15 个方面。

一是职工参保新增百万人，参保结构比达 5:3。参保率提升至 99% 以上，位居全省第一。

二是基金结余翻番，累计结余超 500 亿元。职工医保、居民医保备付水平分别为 14.2 个月和 7.7 个月。

三是持续优化保障政策，待遇水平居全省前列。职工医保、居民医保、大病保险政策范围内报销比例为 88.2%、72.2%、60%，医疗救助对住院和门诊大额医疗费用再支付 90%。

四是全面实施失能保险，累计 3.8 万人享受待遇。照护机构、照护人员数量大幅上升，收到群众锦旗、感谢信超 800 多份。

五是拓展医保职能，提高参保居民的相关待遇，率先将生育津贴支付期由 128 天调整到 158 天。

六是指导发布 " 南京宁惠保 "，投保人数逐年递增。第三期产品投保近 140 万人，是一期的 4 倍多，比二期增长 58%。

七是创新实施中西医融合的 DRG 改革，核心指标实现 " 三降低 "。住院费用下降 8.74%，统筹基金下降 9.8%，次均费用下降 10.25%。

八是打出招采谈判 " 组合拳 "，落实及自行开展 30 余次医药价格谈判，节约费用 70 亿元。

九是深入推动医疗服务价格改革，调整市管价格项目 3 批次 390 项。

十是守好群众 " 救命钱 "，追回违规金额超 5 亿元。在全省首创 " 负面清单 " 监管做法，曝光典型案例 80 起。

十一是率先建成阳光监管平台，" 六大环节 " 监管全覆盖，打通招采、价格、医院、医保四个系统，平台设计获国家专利。

十二是创新建设 " 医保高铁 "，汇聚集成三医数据，动态分析呈现 120 余项核心指标。

十三是支持生物医药企业创新发展，推广 11 批次 84 种创新产品进入 44 家定点医院，惠及 29 家企业，采购超 4 亿元。

十四是优化医保公共服务，实现异地就医直接结算 " 十个率先 "，102 个街道 "15 分钟医保服务圈 " 全覆盖，医保服务事项线上可办率达到 100%。

十五是勇担物资保供重任，先后 3 次承担防疫任务，率先建成 " 采购调配大厅 "，累计调配药品耗材近 5000 万件。

【2023 年目标】

从七个方面创新思路，推出更多惠民务实举措

南京市医保局党组书记、局长、一级巡视员刁仁昌表示，2023 年要做好七个方面重点工作，以创新思路推出更多惠民务实举措，努力推动南京医保事业发展走在前列、作出示范。

健全大病保险和医疗救助制度

推动形成更加公平多元的医疗保障制度体系，完善创新制度体系，减轻群众医疗负担。稳妥推进职工医保门诊共济改革。健全大病保险和医疗救助制度，包括大病保险报销比例在 60% 以上；明确医疗救助对象，实施分类救助，重点救助对象门诊救助比例 80% 以上，住院和门诊特殊病种救助比例 90% 以上，促进三重制度互补衔接。

健全失能人员照护保险制度，健全补充保险和商业健康保险制度。鼓励支持有条件的用人单位建立补充医疗保险制度；做优 " 南京宁惠保 "，充分结合南京参保人疾病谱、医疗费用支出平均水平等因素，激励连续投保缴费，提高保障待遇，特别是范围外待遇。加快推进 " 南京宁惠保 " 与基本医保 " 一站式 " 结算，提高理赔服务效率。

7.8 万在宁部省属高校教职工纳入职工医保

推动形成更可持续的筹资运行机制。巩固扩大全民医保成果，将 7.8 万在宁部省属高校教职工纳入了职工医保保障范围。适时降低职工医保单位缴费率。科学合理编制年度预算。

抓好打击 " 三假 " 专项行动

基金安全事关群众看病就医切身利益，南京今年要推动形成更加严密审慎的基金监管体制。抓好门诊统筹、DRG 支付改革的基金监管。今年是基金监管安全规范年，要保持打击欺诈骗保高压态势，组织开展打击欺诈骗保专项治理，加大重大线索查办力度，打击 " 假病人、假病情、假票据 "，守住基金监管红线底线。

提升谈判药品供应保障水平

推动更加管用高效的医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务。进一步深化 DRG 付费方式改革，进一步优化 " 两定机构 " 管理，进一步强化 " 三个目录 " 管理。严格实施国家新版药品目录，落实国谈药 " 双通道 " 管理政策，新增 100 个品种纳入 " 双通道 " 管理范围，提升谈判药品供应保障水平。加快梳理医用耗材目录，鼓励创新产品应用，结合临床实际和患者需求，适度提高医保支付水平。规范医用耗材医保支付对接政策，将符合条件的带量采购、阳光挂网、备案采购等医用耗材产品纳入医保支付范围。

常态化推广创新产品进入临床使用

推动更加协同联动的医药服务供给侧改革，减轻群众医药费用负担，提高医药服务可及性。做好集中采购药品保供工作，深化医用耗材、药品治理改革，动态调整医疗服务项目价格；持续做好生物医药创新产品推广应用，比如常态化推广创新产品进入临床使用，累计推广生物医药创新产品不少于 120 个。

医保信息化平台更智能更安全

推动形成更加智能安全的医保信息化体系，建成具有南京特色、各有侧重、功能互补的医保业务经办平台、医保高铁手机云平台、综合监管平台，构建统筹区 " 三位一体 " 医保信息化大平台。

加快推动移动支付、医保电子处方流转等应用

推动建成更加精准便捷的医保公共服务体系。现代快报记者了解到，今年南京要建立健全全市统一的医保经办管理体系。深入推进 "15 分钟医保服务圈 " 建设，新建 16 个 "15 分钟医保服务圈 " 省级示范点，推动主要经办服务事项在服务圈实现全覆盖。在全市遴选银行机构、商保公司和定点医疗机构设立医保延伸服务网点，分类明确服务范围和内容，补充覆盖现有服务圈的工作盲点。

持续优化线上经办服务体系。积极推动 " 医保智捷付 " 工作，推动电子处方流转应用，上线诊间结算、信用结算等功能，三甲医院移动支付覆盖率达 90%。深化 " 网上办 "" 掌上办 "" 智能办 " 等服务方式，实现网上办事覆盖率 100%，线上办理率 90%。提高异地就医直接结算质效，年末异地就医住院直接结算率提升至 82%，门诊直接结算率稳定在 85% 以上。

持续提高医疗保障咨询服务能力。建强 "12393" 医疗保障服务热线，建设一体化智能客服系统，实现 7×24 小时全天候服务。

现代快报 + 记者 项凤华 徐苏宁

（编辑 陈海静）